Therapie der AMD (Altersbedingte Makuladegeneration): CABERNET-Studie

Quelle: http://augenklinik.uk-wuerzburg.de/fileadmin/uk/augenklinik/Dokumente/Pro_retina_Arial.pdf

Reduziert die gezielte Bestrahlung der feuchten altersbedingten Makuladegeneration die Gabe von Gefäßwachstumshemmern (Cabernet- Studie)?

Die Sehschärfe wird mit dem VEGF-Hemmer Ranibizumab (Gefäßwachstumshemmer, Lucentis®) bei durchschnittlich 9 von 10 Patienten mit feuchter altersbedingter Makuladegeneration (AMD) stabilisiert und bei jedem 3. Patienten gebessert. Allerdings hält dieser Effekt mit diesen guten Ergebnissen bezüglich Sehschärfe und geringer Komplikationsrate nur für eine begrenzte Zeit an. Deshalb sind häufig Wiederholungsbehandlungen über einen längeren Zeitraum mit entsprechenden Kontrolluntersuchungen nötig. Dies schränkt die Lebensqualität der Patienten ein und bringt Kostenprobleme mit sich.

Ob die Zahl der Medikamenteneingaben möglicherweise durch eine niedrigdosierte, gezielte Bestrahlung der feuchten AMD im Bereich der Makula (Stelle des schärfsten Sehens) während einer Glaskörperoperation reduziert werden kann, ist Gegenstand einer laufenden Untersuchung (Cabernet-Studie, siehe unten).

BESTRAHLUNGSTHERAPIE BEI FEUCHTER AMD

Beim Krankheitsgeschehen der feuchten AMD spielen Entzündungsprozesse und die Bildung von Bindegewebe eine Rolle. Diese werden unter Laborbedingungen durch Strahlen eingedämmt. Dies könnte sich ergänzen mit der Wirkung der Gefäßwachstumshemmer, die die einsprossenden krankhaften Gefäße bei der feuchten AMD stoppen und abdichten.

Seit ersten Veröffentlichungen 1993 über niedrig-dosierte Bestrahlung mittels Teletherapie (Strahlung, die von aussen auf den Körper einwirkt) bei feuchter AMD ergaben die Daten verschiedener Studien von über 2000, mit unterschiedlichen Bestrahlungsmethoden (Protonen und hoch-energetische Photonen) behandelten Patienten allerdings relativ unterschiedliche Ergebnisse. Deshalb konnte sich die Bestrahlung als Therapie der feuchten AMD nicht durchsetzen. Günstiger waren die Ergebnisse bezüglich der Sehschärfe einer kleineren Studie 1 und 2 Jahre nach Brachytherapie (die Strahlenquelle befindet sich am oder im Zielorgan), bei der die Stelle des schärfsten Sehens von hinten bestrahlt wurde. Relevante Strahlenbedingte Nebenwirkungen fanden sich nicht.

Nachteile dieser bisherigen Bestrahlungsmethoden sind, dass die Strahlen zumindestens erst die Hülle des Auges durchdringen müssen, bis sie Makula erreichen, und unter Umständen auch andere Strahlen-empfindliche Strukturen, wie Linse oder Sehnerv, passieren.

DIE TECHNIK DER BESTRAHLUNG MIT DEM NEOVISTA®-SYSTEM

Eine Alternative dazu stellt das Bestrahlungssystem der Firma NeoVista® Inc. (Fremont, Ca, USA) dar. Es besteht aus einem Handstück, indem sich eine abgeschirmte Strahlenquelle befindet und einer Sonde am Ende des Handstückes. Als Strahlenquelle dient Strontium-90, ein Betastrahler mit sehr kurzer Rechweite (im Milimeterbereich). Zur Bestrahlung wird die Strahlenquelle zu einem winzigen, nicht abgeschirmten Bereich zur Spitze der Sonde vorgeschoben, von wo die Strahlung gezielt abgegeben werden kann. Dies wird erst im Auge im Rahmen einer Standard- Glaskörperoperation vollzogen, nachdem der Operateur die Strahlensonde über einen Zugang zum hinteren Abschnitt des Auges genau über die feuchte AMD plaziert hat. Die Bestrahlungsdauer beträgt 4 Minuten, in denen 24 Gy als Einzeldosis verabreicht werden.

Vorteile dieser Technik sind, dass durch Plazierung der Strahlenquelle direkt am Zielgewebe dort die abgegebene Strahlendosis relativ hoch ist. In der Umgebung innerhalb des Auges ist die Strahlung aber gering, so dass empfindliche Strukturen wie benachbarte Netzhaut, Linse und Sehnerv vermutlich geschont werden.

Für Operateur und Personal ist die Strahlenbelastung sehr gering. Nach Zurückziehen der Sonde in die Glaskörpermitte wird die Strahlenquelle in die abgeschirmte Position gebracht und die Sonde dann aus dem Auge zurückgezogen. Am Ende der Glaskörperoperation, die in örtlicher Betäubung oder in Narkose durchgeführt wird, wird Lucentis® ins Auge eingegeben. Vorstudien zur Sicherheit und Effektivität des NeoVista®-Systems zeigten bis 2 Jahre nach Beginn keinen Hinweis für Strahlen-bedingte Komplikationen und deuteten eine Veringerung der notwendigen Injektionen von Gefäßwachstumshemmer an.

CABERNET-STUDIE

Ob und wie wirksam diese neue Methode bei einer größeren Anzahl von Patienten mit feuchter AMD wirklich ist, untersucht derzeit die Cabernet-Studie (CNV Secondary to AMD Treated with BEta RadiatioN Epiretinal Therapy). Insbesondere wird die Sehschärfe untersucht, werden Nebenwirkungen erfaßt und wird die Zahl von zusätzlichen Lucentis®gaben gezählt, die mit dem NeoVista®-System auf oben genannte Weise einmalig bestrahlt wurden, und dabei sowie nach 4 Wochen Lucentis® bekamen. Dies wird mit Patienten verglichen, die eine aktuell übliche Therapie mit ausschliesslich Lucentis® bekommen. Mit ersten Ergebnissen dieser seit 2007 an über 40 Zentren weltweit laufenden Studie mit 2 Studienorten in Deutschland (Leipzig und Würzburg), bei der insgesamt über 450 Patienten eingeschlossen sind, kann gegen Ende 2010 gerechnet werden.