Altersbedingte Makuladegeneration - neue Behandlungen

Epimakuläre (epiretinale) Brachytherapie - Symposium Epiretinale Brachytherapie bei AMD mit VIDION®

Wissenschaftspreis für Dr. Aysegül Tura Aktuell: Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft zeichnet hochkarätige Veröffentlichungen zu neuen Therapieansätzen bei Netzhauterkrankungen aus: Wissenschaftspreis der Stiftung Auge für Dr. Aysegül Tura (Universitäts-Augenklinik Lübeck)

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Publikationen Epimakuläre Brachytherapie bei feuchter Makuladegeneration (AMD)


Quelle: www.polytech-online.de/service.asp?dtl=T&lid=35&iid=135&mid=71&uid=0&change=T

Freitag, 31. Juli 2009

Symposium Epiretinale Brachytherapie bei AMD mit VIDION®

Der Visus vieler Patienten mit feuchter AMD kann mittlerweile mit einer Anti-VEGF-Therapie recht gut stabilisiert werden. Aber nicht nur das Gesundheitssystem zahlt dafür einen hohen Preis, auch der Patient und seine Augen müssen oft monatliche intravitreale Injektionen hinnehmen.

Wie lange das Auge diese Belastungen erträgt, wird unter Experten heftig diskutiert. Ein anderes Risiko blieb bisher weitgehend unbeachtet: die Auswirkungen der lokalen Anti-VEGF-Applikation auf das Herzkreislaufsystem. Auf diesen Aspekt ging Privatdozent Dr. Klaus Pels, CharitéCentrum für Herz-, Kreislauf- und Gefäßmedizin, Berlin, in seinem Vortrag ein, den er am 20. Juni auf einem Symposium zur epiretinalen Brachytherapie bei AMD gehalten hatte.

Die Polytech Ophthalmologie GmbH hatte anlässlich der DOC in Nürnberg zu dem Symposium geladen. Die Angionesefaktoren VEGF haben eine hohe antithrombozytere und antiinflamatorische Wirkung und sind für Patienten mit koronaren Herzerkrankungen und Schlaganfallrisiko eine potente Therapiemöglichkeit. Rund 80 Prozent der 75-jährigen leiden an Bluthochdruck und über 90 Prozent an Fettstoffwechselstörungen.

In einer 2007 publizierten retrospektiven Fallstudie an über 26.000 Patienten konnte zudem gezeigt werden, dass für Patienten mit feuchter AMD im Vergleich zu Patienten mit einer nicht-neovaskulären Form der AMD eine deutlich erhöhte Inzidenz einer koronaren Herzerkrankung, eines Bluthochdrucks und insbesondere ein deutlich erhöhtes Schlaganfallrisiko besteht. Vor diesem Hintergrund warnte Pels davor, die VEGFs am Auge zu hemmen, ohne das Kardiovaskuläre- bzw. Schlaganfallrisiko zu bedenken. Dass eine lokale Anti-VEGF-Applikation systemisch relevant ist, zeigen zwei Studien. Nach bilateraler intravitrealer Injektion von 0,5 Milligramm Ranibizumab beim Affen wurden noch nach Tagen systemische Spiegel von etwa 150 ng/ml festgestellt. Nach einmaliger Injektion von 1,25 Milligramm Bevacizumab bei Erwachsenen Probanden konnten noch Wochen später systemische Spiegel von etwa 100 ng /ml nachgewiesen werden. Zum Vergleich: Der Substanzspiegel i.S., der zur 50-prozentigen Inhibition der VEGF-Aktivität benötig wird, beträgt 11-27 ng/ml!

Pels zeigte auf, dass es in den einschlägigen Studien mit VEGF-Hemmern Hinweise auf gehäufte Inzidenzen von cerebrovaskulären Ereignissen, wie Schlaganfällen, gibt - insbesondere bei Patienten, die bereits einen Schlaganfall hatten. Er bedauerte, dass es bislang jedoch nicht eine Studie gibt, die von der Patientenzahl und dem Nachbeobachtungszeitraum geeignet wäre, Nebenwirkungen statistisch korrekt zu erfassen. Selbst die SAILOR-Studie, die eigentlich mit über 4.000 Patienten die Sicherheit von Ranibizumab untersuchen sollte, springt mit einem Beobachtungszeitraum von nur einem Jahr viel zu kurz. Im Übrigen hätte diese Studie schon längst publiziert sein müssen. Pels empfiehlt, Patienten mit hohem kardiovaskulären Risiko einer risikoadaptierten Therapie zu unterziehen.

Wie eine AMD-Therapie in naher Zukunft aussehen wird, die einerseits den hohen Belastungen und andrerseits dem potentiellem Risiko für Auge und Karidiovaskularsystem Rechnung trägt, zeigten die weiteren Referenten des Symposiums, Dr. Rainer Guthoff, Universitäts-Augenklinik Würzburg, Universitätsdozent Dr. Stefan Egger, Universitätsaugenklinik Salzburg, Dr. Tim Jackson vom King's College Hospital in London - sowie der Vorsitzende der Veranstaltung, Prof. Wolfgang Schrader, Maximilians-Augenklinik, Nürnberg: Die epiretinale Brachytherapie mit dem VIDION®-System.

Egger sieht in der epiretinalen Brachytherapie eine sehr gute Methode, bei der das therapiefreie Intervall der Patienten deutlich verlängert werden kann - bei entsprechendem Visusgewinn - oder nach deren Anwendung sogar ganz auf die Anti-VEGF-Therapie verzichtet werden kann. An einer feuchten AMD gibt es viele Beteiligte, führte Jackson aus. Neben der Neovaskularisation gilt es auch die fibrotischen und inflamatorischen Zellen zu treffen. All diese Gewebe wachsen schneller als die gesunden Strukturen.

Eine Bestrahlungstherapie ist hier also sinnvoll, wie auch frühere Bestrahlungsversuche gezeigt haben - die jedoch als Teletherapie von außen ausgeführt wurden. Die größte Herausforderung bei jeder Bestrahlung ist es, so Jackson, die Energie an die richtige Stelle zu bringen. Dies ist bei einer Teletherapie aus sechs Zentimeter Entfernung und einem nur vier Quadratmillimeter großen Ziel fast unmöglich ohne Wirkungseinschränkungen und vor allem ein erhebliches Nebenwirkungsrisiko.

Bei der epiretinalen Brachytherapie mit dem VIDION®-System wird der Stromtium-90-Strahler direkt an die Läsion gebracht. Strontium-90, so erläutert Guthoff, ist ein hochenergetischer Betastrahler mit einer Eindringtiefe von etwa vier Millimetern. So kann die Läsion mit einer ausreichend hohen Strahlendosis direkt behandelt werden, ohne die umliegenden Strukturen zu beschädigen. "Das Nebenwirkungsrisiko ist nach aktuellem Stand der Daten sehr gering" betont Egger. So wurden 2.000 Fundusbilder speziell auf Strahlenschäden hin untersucht und auch nach zweieinhalb bis drei Jahren in keinem Fall ungewollte Strahlenschäden festgestellt, erklärt Jackson. Egger erläuterte die Anwendung der neuen Methode: Die 20 Gauge-Kanüle des VIDION®-Systems wird nach Vitrektomie in den Bulbus eingeführt und erst dann die Strahlenquelle in die Kanüle geschoben. Die Kanüle wird so platziert, dass ihre Spitze die Netzhaut gerade nicht touchiert, was durch den Schattenwurf leicht kontrollierbar ist. Der Abstand der Quelle von der CNV-Läsion beträgt dann die gewünschten 2,6 mm. Die Bestrahlungszeit liegt bei rund vier Minuten, die gesamte Behandlung dauert etwa 30 bis 40 Minuten. Guthoff weist darauf hin, dass die effektive Strahlendosis, die der Operateur bei einer Anwendung abbekommt, der Dosis entspricht, mit der ein Mensch pro Stunde eines transkontinentalen Fluges belastet wird.

Zu den Ergebnissen der epiretinalen Brachytherapie der AMD stellte Jackson fest, dass es eine funktionelle und strukturelle Korrelation gibt: Visus und OCT-Netzhautdicke verbessern sich mit der Zeit. "Die klinischen Erfahrungen mit dieser Therapie sind wirklich sehr gut, die Ergebnisse sind durchaus sehr erfolgversprechend" so Egger.

Für Jackson ist der wichtigste Punkt der bisherigen Studienergebnisse, dass 73 Prozent der Patienten über 18 Monate keine weiteren Injektionen brauchten. "Was das bedeutet, muss eigentlich niemandem erklärt werden, denn wir sind uns alle der Belastung der Injektionsbehandlung bewusst für das Gesundheitssystem, für den Patienten und letztendlich auch für den Arzt". Er plädierte dafür, dass mit dem VIDION®-System, sobald es am Markt ist, zuerst die Patienten behandelt werden sollen, die es am dringendsten brauchen, nämlich die, denen es trotz Lucentis nicht gut geht. Und die Anzahl derer, die regelmäßige Injektionen benötigen, ohne dass Arzt und Patient mit der Therapie zufrieden sind, ist gewaltig. Jede große Klinik, so Jackson, hat wahrscheinlich Hunderte solcher Patienten.


Bitte beachten Sie auch die Hinweise zu Risiken der epimakulären Brachytherapie


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