Epimakuläre (epiretinale) Brachytherapie - Schutz vor Altersblindheit

Publikationen Epimakuläre Brachytherapie bei feuchter Makuladegeneration (AMD)

Quelle: www.fr-online.de/wissenschaft/zwei-lichter-in-der--finsternis/-/1472788/4789150/-/index.html

Autor: Anke Brodmerkel
Datum: 29 | 10 | 2010

Schutz vor Altersblindheit

Zwei Lichter in der Finsternis

Bis vor wenigen Jahren standen Ärzte der Erkrankung noch machtlos gegenüber. Das soll nun ändern. Eine Strahlentherapie könnte bald vor Altersblindheit schützen. Doch ganz ohne Nebenwirkungen ist die Strahlentherapie allerdings nicht.

Die Katastrophe kommt auf leisen Sohlen. Der Fensterrahmen scheint plötzlich schief zu sein. Die Kacheln im Bad verlaufen nicht länger gerade, sondern wellenförmig. Beim Lesen taucht mitten im Blickfeld auf einmal ein grauer Schatten auf. All dies sind die Vorboten einer Krankheit, die den meist älteren Patienten nach und nach das Augenlicht und somit ihre Selbstständigkeit rauben wird. Die Rede ist von der Altersbedingten Makuladegeneration, kurz AMD, der häufigsten Ursache einer Erblindung im Alter.

Rund 3,5 Millionen Menschen in Deutschland leiden an der fortschreitenden Zerstörung der Makula, dem Bereich des schärfsten Sehens auf der Netzhaut. Bei den Über-75-Jährigen ist bereits jeder Vierte von dem schleichenden Verlust der Sehkraft betroffen.

Bis vor wenigen Jahren standen Ärzte der Erkrankung noch machtlos gegenüber. Inzwischen lässt sich zumindest die feuchte AMD (siehe Kasten) behandeln. Zwar gibt es hierzulande nur rund 500 000 Patienten, bei denen diese Variante der Krankheit diagnostiziert worden ist. Doch dafür schreitet die feuchte AMD sehr viel schneller voran.

Derzeit können die Patienten unter zwei Therapieoptionen wählen, die sich auch miteinander kombinieren lassen. Die eine Option ist eine Laserbehandlung, die andere eine Verabreichung von Medikamenten, die ins Auge gespritzt werden. Beide Methoden sind nicht frei von Nachteilen: Die Laserstrahlen können gesundes Netzhautgewebe schädigen und die Medikamente müssen meist im Abstand von wenigen Wochen injiziert werden. Bei manchen Patienten schlagen diese Mittel allerdings kaum an.

Eine noch junge Behandlungsmethode könnte solche Nachteile künftig umgehen: eine Art Mini-Strahlentherapie, die Ärzte vergangene Woche auf dem Kongress der Deutschen Ophthalmochirurgen (DOC) in Hamburg vorgestellt haben. "Bei dem Verfahren führt ein Augenchirurg während eines kleinen operativen Eingriffs eine 0,9 Millimeter dünne Kanüle in das betäubte Auge ein", erläutert der Kongresspräsident Armin Scharrer von der Euro-Augenlaserklinik Nürnberg-Fürth.

Die radioaktive Strahlung dringt nur minimal in das erkrankte Gewebe ein

Durch diese Kanüle kann ein dünner Strahlenstift bis knapp über die Netzhaut geschoben werden. Der Stift ist an eine Strontium-90-Strahlenquelle angeschlossen und gibt radioaktive Beta-Strahlung ab. "Diese dringt nur wenige Millimeter tief in das erkrankte Gewebe ein und schont so die gesunden Teile der Netzhaut", sagt Scharrer.

Die eigentliche Bestrahlung dauert dem Augenchirurgen zufolge nur vier Minuten, die komplette Behandlung, die ambulant unter örtlicher Betäubung erfolgt, eine gute halbe Stunde. Inwieweit das Verfahren, das Mediziner als epimakuläre Brachytherapie bezeichnen, die feuchte AMD aufhalten oder gar heilen kann, wird derzeit in einer internationalen Studie an 492 Patienten untersucht. In Deutschland sind die Universitäten Leipzig und Würzburg beteiligt.

Im Rahmen der Untersuchung erhält ein Teil der Patienten die Strahlentherapie plus zwei Injektionen des AMD-Medikaments Lucentis. Dem anderen Teil der Probanden wird nur Lucentis verabreicht. Der geplante Beobachtungszeitraum der Studie beträgt drei Jahre. Erste Ergebnisse werden bereits für Anfang 2011 erwartet.

"Die bisher vorliegenden Ergebnisse kleinerer Studien deuten darauf hin, dass die meisten der von innen bestrahlten Patienten ihre Sehkraft stabilisieren oder sogar verbessern konnten", sagt Scharrer. "Sie brauchten bis zu drei Jahre lang keine Injektionen mehr, was einen enormen Gewinn an Lebensqualität mit sich bringt." Ohne Bestrahlung hätten die Patienten pro Jahr vermutlich zwischen sechs und zwölf Spritzen ins Auge benötigt.

Ganz ohne Nebenwirkungen ist die Strahlentherapie von innen allerdings nicht. So wurden bei einem Teil der Patienten Blutungen der Netzhaut beobachtet, die aber auch natürlicherweise bei einer feuchten AMD auftreten. Darüber hinaus kann der Eingriff die Entstehung oder das Voranschreiten eines Grauen Stars, also eine Trübung der Augenlinse, begünstigen.

Blicken die Patienten auf eine Uhr, dann erkennen sie nur noch deren Rand

Ein Grauer Star lässt sich heutzutage allerdings gut operativ behandeln und erscheint schon deswegen im Vergleich zur Makuladegeneration als das kleinere Übel. Denn wenn wie bei der AMD ausgerechnet diejenigen Sehzellen absterben, die gewöhnlich die schärfsten Bilder liefern, entsteht mitten im Gesichtsfeld ein blinder Fleck. Blicken die Patienten auf eine Uhr, erkennen sie nur noch deren Rand, nicht aber mehr das Zifferblatt.

Eine große Erleichterung für alle Betroffenen war es daher, als im Jahr 2007 in Deutschland das Medikament Lucentis der Firma Novartis auf den Markt kam. Dessen Wirkstoff, ein Antikörper namens Ranibizumab, kann den Sehverlust der feuchten AMD bewiesenermaßen aufhalten. Dafür sollen die Krankenkassen allerdings einen stolzen Preis zahlen: Eine einzige Dosis Lucentis kostet derzeit rund 1300 Euro.

Dagegen sträuben sich die Kassen seit Jahren. Denn eigentlich gibt es eine preisgünstige Alternative zu Lucentis: den ähnlich aufgebauten Antikörper Bevacizumab der Firma Roche, besser bekannt unter seinem Handelsnamen Avastin. Avastin kostet pro Injektion nur 60 Euro und scheint ebenso gut zu wirken wie das teure Medikament. Zugelassen ist das Mittel allerdings nur für die Behandlung von Darm-, Lungen- und Brustkrebs. Viele Ärzte setzen es deshalb im Off-Label-Use, also jenseits der Zulassung, ein. Noch ist allerdings unklar, ob der preiswerte Wirkstoff wirklich so gut ist wie das zugelassene Medikament.

Forscher um die Augenärztin Manju Subramanian von der Boston University School of Medicine haben jetzt als erste den Nutzen der beiden Antikörper direkt miteinander verglichen. In ihrer kürzlich im Fachblatt Eye erschienenen Studie erhielten 15 Probanden eine Therapie mit Avastin und sieben eine mit Lucentis. Am Ende des Jahres hatte sich das Sehvermögen beider Gruppen gleich stark verbessert.

Eine ähnliche Untersuchung läuft derzeit auch in Deutschland. Bernd Mühlbauer, Direktor am Klinikum Bremen Mitte, hat die Studie namens Vibera vor gut zwei Jahren gestartet - gegen den erklärten Willen der Hersteller, die sich offenbar das Geschäft nicht vermiesen wollen.

Da Arzneimittelstudien sehr teuer sind, werden sie in der Regel von den Pharmaherstellern finanziert, die ein Mittel auf den Markt bringen wollen. Da die Unternehmen im Fall von Avastin und Lucentis aber kein Interesse an einer vergleichenden Studie haben, ist vor einiger Zeit ein ungewöhnlicher Geldgeber auf den Plan getreten: die gesetzlichen Krankenkassen. Sie haben ein großes Interesse daran, dass Avastin eine Zulassung zur AMD-Therapie erhält. Auf diese Weise könnten sie vermutlich jedes Jahr Beträge in Milliardenhöhe einsparen.

Vorerst allerdings müssen die Krankenkassen zahlen. Erst im März entschied das Sozialgericht Aachen, dass die Kassen eine Behandlung mit Lucentis bezahlen müssen, wenn der Patient die zugelassene Therapie bevorzugt. Das Präparat Avastin dürfe nicht gegen den Willen des Versicherten verabreicht werden.

Bitte beachten Sie auch die Hinweise zu Risiken der epimakulären Brachytherapie